Fecha/Date/Date
Datos del Denunciante (Claimant´s Information/Information du demandeur):
Nacionalidad/Nationality/ Nationalité
Cédula o Pasaporte (ID or Passport/Carte d’identité ou passeport)
Número de personas afectadas (Number of Claimants/ nombre de demandeurs)
Ciudad (City/Ville)
Teléfonos (Telephone number/ Numéro de Téléphone):
Tu correo electrónico
DATOS DEL DENUNCIADO (DEFENDANT´S INFORMATION/INFORMATION DU DÉNONCÉ):
Nombres y Apellidos (Names and Last names/ Prénoms et noms) o Nombre del Establecimiento (Establishment´s name/ Nom de l´établissement)
Dirección(Address/ Adresse): (Calles y Numeración) (Streets and numeration/ Rues et la numérotation)
Sector (Sector/Secteur):
Email (email)
Relato de lo Sucedido (Description of the facts/Description des faits):
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